Ao contratar um plano de saúde, muitas pessoas se concentram apenas nos valores mensais ou na cobertura oferecida. No entanto, existe um fator determinante para a manutenção desses benefícios ao longo do tempo: a sinistralidade. Esse termo, embora pouco familiar para muitos, influencia diretamente os reajustes e a viabilidade do plano, tanto para beneficiários quanto para empresas contratantes.
Neste artigo, você vai entender o que é sinistralidade, como ela é calculada e de que forma interfere nos custos e nas condições de um plano de saúde.
O que é sinistralidade no contexto da saúde suplementar?
A sinistralidade é o índice que representa a relação entre os gastos que a operadora de saúde tem com atendimentos, exames, internações e demais procedimentos, e a receita que ela recebe por meio das mensalidades pagas pelos beneficiários.
Esse indicador mostra o quanto do dinheiro arrecadado está sendo utilizado para cobrir despesas assistenciais. Em outras palavras, ele mede a sustentabilidade do plano. Quando a sinistralidade está muito alta, a operadora pode ter dificuldades em manter o equilíbrio financeiro, o que costuma resultar em reajustes mais elevados ou restrições de cobertura.
Como o cálculo é feito?
A fórmula é simples. Basta dividir o valor total das despesas assistenciais pelo total arrecadado em mensalidades, e multiplicar por 100. O resultado será o percentual de sinistralidade.
Por exemplo, se uma operadora arrecadou 10 milhões de reais e teve 7 milhões em despesas com atendimentos, a sinistralidade foi de 70 por cento. Um índice acima de 75 ou 80 por cento já pode ser um sinal de alerta para muitas empresas do setor.
Por que esse índice impacta o beneficiário?
A sinistralidade influencia diretamente no reajuste das mensalidades dos planos. Em contratos individuais e familiares, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um teto de aumento anual. No entanto, nos planos coletivos, especialmente empresariais, a negociação é feita diretamente entre a operadora e a empresa contratante, levando em consideração a sinistralidade do grupo.
Quanto maior o uso do plano por parte dos beneficiários, maior tende a ser o reajuste. Isso pode afetar o orçamento das empresas e até comprometer a continuidade do benefício, especialmente se o aumento for superior à capacidade de pagamento.
Além disso, altos índices de sinistralidade podem gerar outros efeitos, como:
- redução de coberturas opcionais
- restrição da rede credenciada
- exigência de coparticipação
- aumento de carências em novas contratações
Como as empresas podem controlar a sinistralidade?
Mesmo que o índice seja calculado pela operadora, a empresa contratante pode adotar ações estratégicas para ajudar a manter a sinistralidade equilibrada, como:
- incentivar o uso consciente do plano entre os colaboradores
- promover ações de saúde preventiva e bem-estar
- orientar sobre canais de atendimento e urgência
- acompanhar periodicamente os relatórios de utilização
Com uma gestão ativa do benefício, é possível preservar a qualidade do plano e evitar reajustes desproporcionais.
Conclusão
A sinistralidade é um dos principais indicadores para entender o equilíbrio entre custo e utilização de um plano de saúde. Conhecer sua lógica e acompanhar sua evolução permite tomar decisões mais seguras na contratação e na gestão dos benefícios corporativos.
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